難聴を認知症の潜在的に修正可能なリスク要因として説明するリスク – 2024 年夏の新しい世界およびカナダの人口寄与割合 (PAF) に関する最新情報

Vol. 11 • Issue 5 • 2024
By Kathy Pichora-Fuller, PhD, Aud(C), RAUD, FCAHSPaul Mick, MD, FRCSC, MPH

「嘘、大嘘、そして統計」 — マーク・トウェイン（1907年自叙伝）


本稿は、認知症の潜在的に修正可能なリスク要因に関する人口寄与割合（PAF）に関する最新の出版物に焦点を当てており、特に聴力損失に関する分析や、グローバルおよびカナダのデータを用いた新たな解析を紹介しています。PAFの統計を理解し、PAFの結果をどのように解釈し、それらが政策や実務にどのような影響を与えるかをオーディオロジストが理解するためのミニチュートリアルも提供されています。


PAF統計に関するミニチュートリアル

一般的な説明: PAF（人口寄与リスク、PARとも呼ばれる）は、特定の集団において、リスク要因によって引き起こされる病気（または有害な状態）の割合を推定するものです（Mansournia & Altman, 2018）。「寄与可能」という言葉は、リスク要因と結果との因果関係を示唆しています。PAFは、リスク要因が排除された場合に集団から消失する病気の発生率の最大割合を表しています。PAFは、次の2つの変数の関数として計算されます: (1) リスク要因の有病率、および (2) 該当する病気に関するリスク要因の相対リスク（RR）。有病率は、リスク要因を持つ集団全体の人々の割合を示します（有病率とは異なり、発生率はリスク要因を持つ新たな症例のみを指します）。RRは、リスク要因を持つ人々がその病気を発症するリスクを、リスク要因を持たない人々と比較したものです。RRは、集団の特徴（例: 性別、年齢）やリスク要因の定義に依存します。

認知症リスクに関するPAFについて: 認知症リスクに関するPAFについてのコメント（Kivipeltoら、2024）は次の点を強調しています。

「人口寄与割合の計算は、リスク要因が真に因果的であり、排除可能であるという仮定に基づいていることを認識することが重要です。また、これらの統計は、必然的に非常に集約されており、リスク要因間の相乗効果や拮抗効果、またこれらの要因がアルツハイマー病や血管性認知症など、異なるタイプの認知症に対して異なる寄与をする可能性があるという事実を十分に考慮していないかもしれません。」

これらの注意事項は、人口レベルでのPAFの意味を理解する上で非常に重要です。例えば、聴力損失は、より良い一次予防戦略があっても、集団から完全に排除される可能性は低いです。さらに、PAFの解釈は因果関係の仮定に基づいています。聴力損失と認知症を結びつける因果メカニズムは、もっともらしいものの証明されていません。また、聴力損失と認知症の両方が老化と強く関連しているため、聴力損失と認知症の間に観察される関連の一部は、共通の加齢関連メカニズムによる可能性があると考えられます（つまり、聴力損失そのものが認知症を直接引き起こすのではなく、聴力損失と認知症の両方に共通する原因があるかもしれません）。聴力損失の治療は聴力を完全に回復させるわけではなく、聴力損失の影響を軽減するに過ぎません。重要なのは、聴力損失の治療が認知症のリスクを低下させるという確固たる証拠がRCT（ランダム化比較試験）研究に基づいていないことです。聴力損失と認知症の関連を説明する因果メカニズムが証明されていないという問題に加えて、一般的に引用される聴力損失のPAFがすべての認知症に対して妥当であるとは限らない理由もあります。PAFは、認知症に対する他のリスク要因と比較した場合の聴力損失の相対的重要性を示す粗い指標であるに過ぎませんが、すべての集団や集団内のサブグループに対して同じであるとは限りません。2024年の出版物では、PAFが時間と共に変わる可能性も示されています。リスク要因に対処する進展があれば、PAFは縮小するはずです。臨床医は、PAFがリスクの集団レベルの指標として限界があることを認識する必要があります。特に重要なのは、PAFを個々の患者のリスクを見積もるために使用できないことを認識することです。PAFは、集団レベルの公衆衛生プログラムに関する意思決定には役立ちますが、個々の患者のリスク状況を定量化するためには用いられるべきではありません。


2023-2024年の認知症リスクに関するPAFの出版物の概要

聴力損失は、以前の報告で認知症の最も大きな潜在的に修正可能なリスク要因（PAF 8.2%）とされていました（Lancet Commission on Dementia Prevention, Intervention and Care, Livingston et al., 2017, 2020）。2023年7月、Alzheimer’s Association International Conference（AAIC）で発表され、Lancetに掲載された論文（Lin et al., 2023）で、Aging and Cognitive Health Evaluation in Elders（ACHIEVE）ランダム化比較試験（RCT）の初期結果が発表されました。ACHIEVEは、包括的な聴覚リハビリテーション（単なる補聴器の使用ではなく）が認知パフォーマンスの低下率を実際に減少させるかどうかを調査する初のRCTです（Pichora-Fuller, 2023a）。2023年7月に発表されたACHIEVEの結果は、聴覚リハビリテーションが認知の低下率に全体的に有意な効果を示さなかったことを示しました。ただし、認知パフォーマンスが低く、認知症のリスク因子（喫煙、教育レベルの低さ、独居、糖尿病や高血圧の可能性）を持つ特定の高リスクサブグループにおいては、認知の低下が遅くなったとされています。しかし、ACHIEVE研究の3年間では、認知症を結果として研究するのに十分な症例がありませんでした。そのため、8.2%という聴力損失のPAFが報告されていたにもかかわらず、ACHIEVE RCTの初期結果は、聴力損失の治療が実際に認知症の発生率を減少させる証拠を提供しませんでした。

2024年7月、AAICでは、ACHIEVE RCTの初期結果発表から1年後に、Lancet Commission on Dementia Prevention, Intervention and Careの2020年報告の更新が発表され、Lancetに掲載されました（Livingston et al., 2024）。グローバルデータを使用して、聴力損失のPAFは8.2%（2020年）から7%（2024年）に減少しました。以下は、これらのグローバルPAFの更新のハイライト、カナダのPAFに関する最近の研究結果、およびカナダのオーディオロジストが聴力損失を持つ高齢者へのカウンセリングのために理解すべきPAFについての説明です。


2020年と2024年の認知症リスク要因に関するPAFの比較

すべての14の認知症リスク要因: 2020年の報告書（Livingston et al., 2020）から2024年の報告書（Livingston et al., 2024）にかけて、両報告書に含まれる12のリスク要因のうち7つのPAFが変化しました。2020年には聴力損失が最も高いPAF（8.2%）を示していましたが、2024年には聴力損失のPAFが高LDLコレステロール（新たに追加されたリスク要因）と並んで7%となりました。また、2024年には視力損失が新たなリスク要因として追加され、PAFは2%でした。

2020年から2024年までの他の11の以前から認識されていた修正可能なリスク要因のPAFの比較は以下の通りです:

増加が報告された3つの要因: 社会的孤立（4%から5%）、大気汚染（2%から3%）、糖尿病（1%から2%）。
減少が報告された3つの要因: 低教育（7%から5%）、喫煙（5%から2%）、抑うつ（4%から3%）。
変化が報告されなかった5つの要因: 外傷性脳損傷（3%）、高血圧（2%）、身体的非活動（2%）、肥満（1%）、過剰なアルコール消費（1%）。
2020年には12のリスク要因の総合PAFが40%であったのに対し、2024年には14のリスク要因（LDLコレステロールと視力損失が新たに追加された）に対するPAFが45%に増加しました。2024年の報告書では、睡眠、食事、感染症、全身炎症、双極性障害、精神病性障害、不安、閉経およびホルモン補充療法、多病症、虚弱など、十分な証拠がないため新たなリスク要因として追加されなかった多くの他の要因も検討されています。しかし、将来の報告書ではこれらの要因やその他の要因が新たな研究の成果に基づいて含まれる可能性が高いと思われます。2024年の報告書では、認知症のスクリーニングと診断に関する証拠、可能な利益および害についても検討され、次のように結論付けています。

「証拠と倫理的原則のバランスにより、人々が助けを求める際には適切な介入を伴うタイムリーで正確な診断を受ける権利があるとされるが、全人口に対する認知症のスクリーニングを正当化する証拠はない。」（p. 32）

認知症のリスク要因としての聴力損失: 2020年には、聴力損失は「良耳の4周波数平均純音聴力閾値 > 25 dB HL」と定義され、高齢者の世界的な有病率は31.7%と推定されていましたが、2024年には有病率が59%に増加しました。2020年には、聴力損失の相対リスク（RR）は、アメリカ合衆国の2つの研究とイギリスの男性のみを対象とした1つの研究から得られたデータを用いてメタアナリシス（加重平均の計算）によって決定され、RRは1.9でした。これは、聴力損失のある人が認知症を発症するリスクが、聴力損失のない人のリスクの1.9倍であることを示しており、統計モデルでの多変量調整後の値です。2024年のRRは1.4に低下しました。聴力損失のRRは、人口の特性（例: 聴力損失の重症度）によって変動する可能性があります。また、一部のリスク要因は、統一的な基礎原因（「潜在的要因」）によって個人内でクラスターを形成することがあります。例えば、潜在的な社会経済的要因が、高血圧、喫煙、糖尿病、低教育といったリスク要因のクラスターを説明することがあります。PAFの値が各リスク要因に特有の疾患の割合をより適切に反映するよう、こうした共通性について調整が行われました。2020年の聴力損失の共通性は45.6%でしたが、2024年には60.9%に増加しました。

聴力損失の計算には、補聴器の使用の有無を問わずすべての人が含まれました。補聴器の使用が認知症リスクに与える利益に関する証拠が増えてきており、2023年の系統的レビューとメタアナリシス（Yeo et al., 2023）では8つの研究に基づき、2つの研究が有意な利益を示しました（ただし、Denham et al., 2023; Pichora-Fuller, 2023cも参照）。また、ACHIEVE RCTの高リスクサブグループの結果（Lin et al., 2023）も含まれています。聴覚リハビリテーションがコミュニケーションに利益をもたらすという証拠が豊富であり、これらの利益と認知症の他のリスク要因（例: 身体活動、社会的孤立）との相互作用が考えられますが、補聴器の使用が認知症のリスクを変化させるという十分な証拠はまだありません。認知症の修正可能なリスク要因としての聴力損失に関する結論は、以下の全体的な結論の文脈で理解するのが最も適切です。

「主要な個別介入としては、聴力損失の予防と治療、視力損失と抑うつの治療、生涯を通じた認知刺激、喫煙の減少、血管リスク因子（すなわちコレステロール、糖尿病、肥満、血圧）の低下と治療、頭部外傷の減少、そして身体活動の維持と促進が挙げられます。政策の変更によって、教育（質と教育年数の両方）の向上、喫煙、アルコール使用、TBIのリスク、大気汚染、食品中の塩分と糖分の削減が進めば、肥満、高血圧、糖尿病に対処することができます。構造的な変更は、運動の増加と社会的孤立の減少に役立つでしょう。特に、人生のどの段階においても、介入やライフスタイルの変更が認知症のリスクを変える可能性があります。」（pp. 42-43, Livingston et al., 2024）

聴力損失は、認知症のリスク要因として増加し続けている要因の一つに過ぎません。リスク要因間の共通性や、有病率および相対リスク（RR）を推定するために使用されるデータの変動は、単一のリスク要因に対するPAF値を孤立させる程度を制限します。また、PAF値を一般化する際にも限界があります。


一般化可能性

グローバルな視点: 2024年のランセット委員会報告書（Livingston et al., 2024）は、世界的なPAF統計が社会的健康決定要因（例：国ごとの社会経済的地位の違いや、高・低所得国間の違い）によって調整されるべきであるという非常に強いメッセージを伝えています。計算されたPAFは、異なる有病率やRR値を持つ集団には適用できない可能性があります（もし集団特有のRR値がわかっている場合）。認知症のリスクは時間や国によって変化することが急速に増えている文献によって示されています。例えば、イングランド、スペイン、スウェーデン、フランス、アメリカ合衆国では認知症の有病率と発生率が減少している一方で、日本では増加しています（Avan & Hachinski, 2024）。さらに、27の研究のレビュー（Mukadam et al., 2024）では、認知症のリスク要因の有病率の違いがPAFに影響を与える可能性があることが示されています。一般的に、教育不足や喫煙のPAFは減少し、肥満、高血圧、糖尿病のPAFは増加していますが、ほとんどのデータは高所得国から得られています。これら27の論文のうち15件では、2020年のランセット委員会報告書（Livingston et al., 2020）で使用されたのと同じRR値を使用して、少なくとも2つの要因についてPAFの時間的変化を計算するための十分なデータがありました。これら15件の論文のうち、聴力損失のPAFの変化に関するデータを提供しているのは2件のみでした。スウェーデンの研究では、約30年間（1975年から2005年まで）で聴力損失のPAFが2.5%から2.8%に変化しました（Sacuiu et al., 2020）。イギリスの研究では、約20年間（1989年から2011年まで）で聴力困難のPAFが5.8%から6.8%に変化しました（Matthews et al., 2016）。特に、PAFに関する系統的レビューとメタアナリシスの論文に関するコメント（Smith & Deal, 2024）は、研究者に対して「PAFを計算し報告する際には、個人（共存するリスク要因の効果）、場所（介入が実施される可能性が高い地域に特化したPAF推定値の報告）、および時間（ライフコースアプローチ）を考慮するべきである」と促しています。これは、PAFを報告する研究を解釈する際の臨床医にも重要なメッセージです。

カナダの状況: カナダの音響学者が特に意識すべきは、30,000人以上の参加者から得られたカナダの長期的加齢研究（CLSA; Raina et al., 2009; https://www.clsa-elcv.ca/）の有病率データを使用して現れたこれらの調整問題です。あるカナダの研究（Son et al., 2024）では、2020年のランセット委員会報告書（Livingston et al., 2020）で使用されたのと同じRR値を用いて、11のリスク要因（空気汚染は除外）に対するPAFを計算し、睡眠障害が追加のリスク要因として加えられました。有病率はCLSAのベースラインデータに基づいていますが、カナダ特有のRRは利用できませんでした。カナダのデータは、オーストラリア、ブラジル、中国、デンマーク、インド、ラテンアメリカ、ニュージーランド、アメリカ合衆国の8カ国と比較されました。11のリスク要因によって説明される認知症リスクの合計割合のPAFは、ラテンアメリカで最も高く（55.9%）、デンマークで最も低く（35.2%）、オーストラリア（36%）と似ており、カナダのPAFは49.2%でした。CLSAデータ分析で性別と年齢によるPAFの顕著な違いが発見されました。聴力損失の有病率は33.2%で、PAFは8.7%でした。しかし、図1に示されているように、PAFは有病率に依存します。例えば、聴力損失の有病率は男性の方が女性よりも高く、年齢と共に増加します。このパターンは、カナダにおける聴力損失のPAF推定に対する人口の特徴がどのように影響するかを示しています。

図1. カナダ長寿命研究（Son et al., 2024）のデータに基づく聴覚障害の有病率とPAF

別のカナダの論文（Dolatshahi et al., 2024）は、カナダ長寿命研究（CLSA）のデータを、基準時点（2011-2015年）と初回フォローアップ時点（2015-2018年）で比較しました。図2に示すように、時間が経過するにつれて、PAFは大気汚染については変わらず、12のリスク要因のうち7つ（身体活動、うつ病、高血圧、外傷性脳損傷、社会的孤立、低教育、喫煙）については減少し、4つのリスク要因（肥満、糖尿病、聴覚障害、過剰なアルコール消費）については増加しました。このパターンは、高所得国全体で観察される一般的なパターンと類似しています（Mukadam et al., 2024）。基準時点での12のリスク要因の合計PAFは43.4%であり、フォローアップ時点でのPAFは40.1%でした。しかし重要なのは、図3に示すように、合計PAFは所得によって異なり、リスク要因が低所得者層での認知症リスクをより多く説明していることです。基準時点での聴覚障害の有病率は15.7%であり、聴覚障害のPAFは3.3%（2020年のLancet Commission報告（Livingston et al., 2020）で報告された12のリスク要因の中で9位）でした。フォローアップ時点では、聴覚障害の有病率は16.2%であり、PAFは3.7%（12のリスク要因の中で7位）でした。2つのカナダの論文の違いは、リスク要因のセットの違いや人口に対する重み付けの違いによって説明される可能性がありますが、PAFのパターンは類似しており、身体活動が最も高いPAFを持ち、CLSAデータを使用した場合、聴覚障害は比較的低いPAFを持ちます。また、図3に示すように、すべてのリスク要因の合計PAFと聴覚障害の有病率は所得によって異なり、低所得者層での合計PAFと聴覚障害の有病率が高いことも注目すべき点です。したがって、認知症リスクの合計PAFに対する聴覚障害の寄与は、さまざまな社会的健康決定因子に関連する社会経済的要因によって左右されると考えられます。

図2. 12の認知症リスク要因のPAF（Dolatshahi et al., 2024）

図3. 所得別の聴覚障害の有病率とPAF（Dolatshahi et al., 2024）


議論

1. PAF（人口寄与危険度）統計は人口レベルで使用できますが、個々のリスクを定量化するものではありません。人口レベルでのPAF統計の解釈には注意が必要です。これらの統計は時間とともに変化し、サブポピュレーションの特性（例：性別、年齢、所得）が健康の社会的決定要因に関連しているためです。
   
   
2. 聴覚障害のPAFは他のリスク要因との共通性が比較的高いため、数ある潜在的な修正可能なリスク要因の一つとして考えるのが最適です。カナダでは、他の高所得国と同様に、聴覚障害を持つ人々が認知症リスクの低減に関心を持っている場合、既に聴覚リハビリテーションから恩恵を受けている人も含め、治療可能な併存健康状態（うつ病、高血圧、肥満、糖尿病）の管理改善やライフスタイルの変更（例：運動量の増加、社会的交流の増加、喫煙しない、過度のアルコール消費を控える）が健康の多くの側面（例：心血管、脳の健康）に利益をもたらす可能性があることを学ぶ価値があります（WHO, 2021, 2023）。特に、より良い聴力（および視力）が人々の身体的および社会的活動への関与を促進し、多くの健康上の利益をもたらす可能性があると考えられます。聴覚専門家は、身体的および社会的活動の増加を促進する状況でのコミュニケーションのアクセシビリティを改善する聴覚ソリューションを検討することができます。
   
   
3. 将来の聴覚医療研究では、高齢者のための専門職間の統合的な一次医療に聴覚医療をどのように最適に統合するかを調査する必要があります（WHO, 2017; Pichora-Fuller, 2023b）。実際、2024年のLancet Commission報告書に対するコメントでは以下のように指摘されています（Kivipelto et al., 2024）：
   
   
4. 「増加する証拠は、複数のリスク要因を同時にターゲットにする多領域介入が、認知症リスクの高い人々に対して実行可能で効果的であることを示しています。これらの介入は、すべてに合うわけではないという原則に基づいています。したがって、効果的で実行可能であるためには、介入はリスクプロファイルに合わせて調整され、地理的、文化的、経済的に多様な世界中の集団に適応させる必要があります。複数の領域でのリスク削減を目指す試験が世界中で進行中です。これらの試験のいくつかは、精密予防アプローチを採用し、特定のリスクプロファイルに最適化された多領域介入を行っています。」

参考文献

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著者について

キャシー・ピチョラ＝フラー (Kathy Pichora-Fuller), PhD, Aud(C), RAUD, FCAHS トロント大学心理学名誉教授であり、サイモンフレーザー大学のジェロンティロジー学部の非常勤教授。彼女は、カナダの長期的加齢研究（Canadian Longitudinal Study of Aging）の聴覚学の専門家であり、カナダの神経変性加齢コンソーシアムの感覚-認知-コミュニケーションチームのメンバーです。彼女の研究室ベースの聴覚と認知の加齢に関する研究を、感覚と認知の衰えを持つ高齢者のニーズに対応するために応用しています。現在、耳と聴覚（Ear and Hearing）の編集委員会に参加しており、国際リハビリテーション聴覚学協会（International Collegium of Rehabilitative Audiology）の元会長です。

連絡先: k.pichora.fuller@utoronto.ca

ポール・ミック (Paul Mick), MD, FRCSC, MPH サスカトゥーンの神経耳鼻科医で、サスカチュワン大学耳鼻咽喉科の准教授です。彼の研究は、加齢に伴う聴覚障害の疫学に焦点を当てており、カナダの長期的加齢研究（Canadian Longitudinal Study on Aging）のデータを用いた研究も行っています。


リンク先はCanadian Audiologistというサイトの記事になります。（原文：英語）