タルラ・ラメトリー、ディエゴ・プレシアド著
2026 年 1 月 7 日 | ディエゴ・プレシアド、タルラ・ラメトリ
肺炎球菌ワクチン接種プログラムを考慮すると、中耳炎は異なる自然史を持つように進化しているのでしょうか?
急性中耳炎（AOM）は、世界中の小児における主要な公衆衛生問題であり、多くの国で小児における主要な細菌感染症であり、抗生物質処方の第一原因となっています[1]。肺炎球菌ワクチンの登場以来、AOMの細菌学的特徴は、原発性肺炎球菌感染症から非類型インフルエンザ菌（NTHi）優勢型へと世界的に変化しました。
肺炎球菌とNTHiはどちらも、中耳炎（OM）を引き起こす一般的な呼吸器病原体です。急性中耳炎が肺炎球菌性疾患として発症した場合、複雑な感染症が髄膜炎などの頭蓋内合併症の症状を引き起こす際に見られるように、全身性かつ侵襲性の症状を呈することが多かったです[2]。近年の急性中耳炎予防法の進歩により、急性中耳炎の細菌学的特徴はNTHi優位の状態へと変化しており、より局所的で非侵襲性の感染症を伴う傾向があります。この「疾患」から「病態」への概念的変化は、急性中耳炎の管理と予後の改善を示唆しています。ワクチン接種によって肺炎球菌感染症を軽減し、制御するための取り組みが行われてきました。肺炎球菌はNTHiよりも侵襲性の高い細菌性病原体である傾向があり、特に1、5、7F、14、19A、19F、23Fなどの株は顕著です。これらの血清型は、プレベナーワクチンの適用範囲が拡大するにつれて（PCV7からPCV13、そして現在はPCV20）、ますますカバーされるようになっています。
PCV7による肺炎球菌の血清型変化の観察では、ワクチン血清型の肺炎球菌性中耳炎に対してPCV7は60%の有効性を示した。ワクチン接種を受けた急性中耳炎の小児の中耳液からは、これらの菌株はほぼ消失している。PCV7による全体的な予防効果は6～7%であり、当初PCV7は有効性が低く、急性中耳炎には推奨されないと示唆されていたことから大幅に改善された（表1）[3]。
公衆衛生の改善は顕著ですが、AOMとその影響は依然として小児における最も一般的な診断の1つであるため、ワクチン接種率だけでは万能の解決策にはなりません。AOMにおけるこれらの改善に伴い、PCV13の接種率が高い国では、AOMに関連する急性乳様突起炎（AM）と髄膜炎の症状が減少しています。たとえば、スウェーデンの小児を対象とした研究では、2006年にPCVが導入された後、2歳未満の小児におけるAMの発生率が60％減少したことがわかりました[4]。スウェーデンの小児における乳様突起炎による入院に関する別の研究では、61～68％（2008～2016年）の大幅な減少が見られました。細菌性髄膜炎についても同様の結果が得られ、入院が大幅に減少しました。
「肺炎球菌ワクチンの登場以来、急性中耳炎の細菌学は、世界中で、原発性肺炎球菌感染症から非類型性インフルエンザ菌優勢疾患へと移行した。」
呼吸器常在菌であるNTHiは、中耳における粘液形成、杯細胞化生、粘液分泌、さらにはバイオフィルム形成に深く関わっています。杯細胞の機能はムチン糖タンパク質を産生することであり、これらのタンパク質は粘液形成によって保護的な粘液層を形成します。粘液形成はDNA指令を活性化し、ムチンタンパク質を生成させます。そして、これが全身のムチン産生を促します。ムチン産生は本質的に重要なものではありませんが、その産生不足や過剰は悪影響を引き起こす可能性があります。NTHiはマウスモデルにおいて中耳粘膜肥厚を促進することが十分に証明されています。また、NTHiがin vitroおよび中耳炎の動物モデルにおいて炎症とムチン発現を活性化することも広く示されています。
1997年の古典的な動物実験はこの事実を大いに強調し、NTHiに感染したラットの耳の中耳粘膜では杯細胞の活動が活発であるのに対し、肺炎球菌感染後には同様の所見が見られないことを示しました[5]。他の動物実験でも、NTHiが杯細胞濃度と粘膜下粘液腺の増加を伴い中耳の扁平上皮の変化を促進することが観察されています。さらに、NTHiは細菌バイオフィルムマトリックスの宿主成分であるムチンMUC5Bと好中球細胞外トラップの増加と関連しています。耳管機能が未熟な状況では、これらの濃厚なDNAとムチンを含んだ滲出液が中耳からのクリアランス能力を圧倒し、伝音難聴を引き起こし、鼓室チューブが必要となる可能性が高くなります。これまでのところ、鼓室チューブの設置時に採取した体液の微生物叢研究では、ヘモフィルス属菌の種分化（肺炎球菌ではない）と中耳液中のムチンの存在、さらに体液の粘度と伝音難聴との間に明確な関連性があることが示されています。
これらの知見を総合すると、急性中耳炎（AOM）は肺炎球菌感染症として侵襲性または重症性が低下し、粘液性滲出性中耳炎の発生率増加と関連しているという、より大きな仮説を支持するものである。表向きには、肺炎球菌ワクチン接種後の時代には、粘液性中耳炎（COME）の治療のための鼓膜チューブ留置率が増加している可能性がある。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミック後、疫学的知見は、アデノイド切除術を伴わない鼓膜チューブ挿入が約10%急増したことを示している[6]。ワクチン接種率の高い地域における鼓膜チューブ留置の長期的な有病率は、まだ明らかにされていない。
結論として、肺炎球菌ワクチン接種の取り組みが AOM の侵襲性を軽減する上で成功していることを考えると、今後の研究では NTHi に対する粘液性反応を調節して小児の COME の外科的必要性を軽減することに焦点を当てることができるでしょう。
参考文献
1. Jamal A, Alsabea A, Tarakmeh M, Safar A. 小児急性中耳炎の病因、診断、合併症、および管理. Cureus 2022; 14(8) :e28019.
2. Picard C et al, Puel A, Bustamante J. 肺炎球菌感染症に伴う原発性免疫不全. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003; 3(6) :451–9.
3. Marra LP, Sartori AL, Martinez-Silveira MS, et al.小児中耳炎に対する肺炎球菌ワクチンの有効性：系統的レビュー. Value Health 2022; 25(6) :1042–56.
4. Arebro Julia, Bennet R, Eriksson M, Granath A. スウェーデン小児における急性乳様突起炎の複雑性．Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2025; 193 :112346.
5. Magnuson K, Hermansson A, Melhus A, Hellström S. 非類型インフルエンザ菌およびb型インフルエンザ菌による急性中耳炎発症時の鼓膜と中耳粘膜：ラットにおける研究．Acta oto-laryngol 1997; 117(3) :396–405.
6. Dedhia K, Maltenfort M, Briddell J, et al.中耳炎手術の時系列的傾向と患者特性．Laryngoscope 2025 ; 135(5) :1821–9.
利益相反の宣言: DP は、Karl Storz がスポンサーとなっている Solo+ 鼓膜切開チューブ VENTY 試験臨床イベント委員会に参加しています。
ディエゴ・プレシアド氏は、4月にスウェーデンのヨーテボリで開催されるCEORL-HNS 2026でこのテーマについて講演します。詳細はhttps://www.ceorlhnscongress.orgをご覧ください。
ディエゴ・プレシアード 寄稿者
米国ワシントン DC の国立小児病院、小児耳鼻咽喉科・頭頸部外科部門、医学博士、博士号。
タルーラ・ラメトリー 寄稿者
ジョージ・ワシントン大学、ワシントン DC、米国。
リンク先はENT&audiologynewsというサイトの記事になります。（原文：英語）